El envío de esta autorización es para dar consentimiento de mi participación en el Programa Con Vos de Monte Verde S.A..
Autorizo a mi médico tratante a compartir mi información personal (nombre y apellido, fecha de nacimiento, tipo y N° de DNI, teléfono, sistema de cobertura médica, N° de afiliación, domicilio y correo electrónico) con Monte Verde S.A. con el objetivo de:
1) Sumarme a la base de datos a fin de que yo pueda participar del Programa Con Vos.
2) Recibir asistencia y asesoramiento sobre el acceso al tratamiento.
3) Recibir kit de tratamiento de corresponder según mi patología.
4) Participar en actividades de educación para la salud desarrolladas por el Programa.
Monte Verde S.A. podrá compartir la información con personas físicas o jurídicas que ostenten la calidad de proveedores, contratistas y/o terceros relacionados directa o indirectamente con Monte Verde S.A., para desarrollar cualquier actividad derivada y/o relacionada con el objeto de Monte Verde S.A. Como titular de los datos podré requerir se identifique a dichos terceros cuya identidad puede ser variable en función de las circunstancias operativas aplicables.
Mi información personal estará resguardada según la ley 25.326 de protección de datos personales y/o las que la modifiquen en el futuro. Comprendo que puedo no firmar este formulario, revocarlo en cualquier momento futuro y que dicha revocación no afectará el comienzo, seguimiento o calidad de mi tratamiento por parte de mi médico tratante.
Esta información podrá ser remitida por su médico tratante o enviada por Ud. a través del correo postal: Programa Con Vos. Laboratorios Raffo S.A. (Monte Verde S.A.), Complejo Empresarial Urbana 1. Intendente Coronel Amaro Ávalos 2829, piso 3. (CP 1605), Munro, Provincia de Buenos Aires. También puede enviarse por whatsapp al +54 9 11 21645979 o por email a programaconvos@raffo.com.ar
Dichos datos serán incluidos en una base de datos cuyo titular es Laboratorios Raffo S.A. y Monte Verde S.A. con domicilio en Amaro Ávalos 2829, piso 3, Munro, Provincia de Buenos Aires.
El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en el art. 14, inciso 3 de la Ley N° 25.326. A su vez, el titular de los datos tiene el derecho de rectificación y supresión de datos según art. 16 de la Ley de Protección de Datos Personales.
La Agencia de Acceso a la Información Pública, en su carácter de Órgano de Control de la Ley N° 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que interpongan quienes resulten afectados en sus derechos por incumplimiento de las normas vigentes en material de protección de datos personales.